Formulaire de déclaration d'incident et d'accident du travail

Note importante : Si vous complétez la présente déclaration d'événement pour une autre personne qui, de par sa condition de santé, n'est pas apte à la compléter, veuillez, sans délai, informer cette personne que vous l'avez complété pour elle.

Version: Septembre 2022

Identification

Je complète ce formulaire pour :

Moi-mêmeUne autre personne

Prénom de la personne qui complète la déclaration d'accident et d'incident du travail

Nom de la personne qui complète la déclaration d'accident et d'incident du travail

Prénom de l'employé

Nom de l'employé

Veuillez indiquer l'adresse courriel qui nous permettra de communiquer facilement avec vous.

Veuillez indiquer le numéro de téléphone qui nous permettra de communiquer facilement avec vous.

Lieu de travail principal

Emploi occupé au moment de l'événement

Événement

Date de l'événement

Heure de l'événement

Avez-vous déclaré l'événement à votre direction ( ou substitut)

Si vous répondez non à la présente question, il est important de l'informer sans délai.

Si votre supérieur immédiat est lié à l'événement que vous souhaitez déclarer, veuillez sélectionner l'option correspondante. Un membre de l'équipe RHSANTÉ communiquera avec vous afin de procéder au suivi.

OuiNonMon supérieur immédiat est lié à l'événement déclaré.

Date à laquelle l'événement a été déclaré

Heure à laquelle l'événement a été déclaré

Nom de votre supérieur immédiat

Veuillez indiquer le lieu précis de l'événement

Veuillez spécifiez *

Comment l'événement est-il survenu? *

Est-ce qu'il y a eu des bris d'équipement (ex: lunette, etc.) *

Avez-vous été en mesure de terminer votre journée de travail?
OuiNon

Veuillez préciser l'heure à laquelle vous avez dû quitter à la suite de votre événement.

Veuillez indiquer la façon dont vous avez quitté votre lieu de travail à la suite de l'événement.
Accompagné d'un collègue ou directionAccompagné par une autre personne ( ex: membre de la famille, ami, etc.)Par moi-mêmeAutre

Veuillez spécifiez *

Est-ce que l'événement décrit est attribuable à une intervention physique auprès d'un ou de plusieurs élèves ?

OuiNon

Est-ce qu'il y a eu des témoins lors de l'événement?
OuiNon

Veuillez préciser le nom, prénom et fonction du ou des témoins *

Veuillez préciser de quelle nature est votre lésion.
PsychologiquePhysiquePsychologique et physiqueAutre

Veuillez spécifiez *

Veuillez indiquer la cause de votre lésion.

Veuillez spécifiez *

Veuillez inscrire la liste de votre ou de vos symptômes.

Avez-vous reçu des premiers soins (physique, psychologique)?
OuiNon

Veuillez préciser les premiers soins reçus.

Je certifie que tous les renseignements fournis dans cette déclaration sont exacts et complets. En cochant, je comprends que cette action remplace et tient lieu de signature.
Je confirme

*Une copie de la déclaration sera envoyée dans votre boîte courriel.

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